Formulario SCTR

Apellidos y nombres de la Trabajadora Social

DNI de la Trabajadora Social

Correo electrónico de la Trabajadora Social

Empresa

Teléfono

Apellidos y nombres del Paciente

Apellidos y nombres del Médico Tratante

Documentos requeridos, marca las opciones:

Informe médico (Original)Copia de H.C FoliadaCopia de H.C Visada

Detalles:

Adjunta los siguientes documentos (Escaneados):

Copia del DNI del paciente (Max 3mb)

Copia del DNI del tramitante (Max 3mb)

Carta Poder Simple del Paciente (Max 3mb)

Copia del Formato SCTR (Max 3mb)

Enviar